李静：找到社保与商保未覆盖的“空白”群体

来源：今日保发布日期：2021-08-18

以下为李静在“2021中国健康产业和健康保险高端研讨会”上的发言实录：

1.商保和社保的断层，特殊人群谁来保？

大家下午好！非常高兴受邀参会，今天我分享的主题是：“补短板、填空白”，相互保险大有可为。

刚才在各位分享演讲里，已充分说明了未来的中国健康保险市场是一片星辰大海，大有可为。虽然众惠相互保险处于起步初期，但我们也坚信未来健康险是保险市场中最有发展潜力的一块领域。

改革开放以来，我国建立了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三项制度构成的覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度体系，基本实现了“全民医保”，并探索发展多层次医保体系，建成全球最大的人人享有基本医疗的国家，是世界上一个伟大的奇迹。

我国社保呈现出了“广覆盖、保基本”的显著特点，但社保体系发展仍然不平衡与不充分，我国社会保障制度改革任务依然十分繁重，社保体系在改善居民就医支出压力上还有很长一段路要走。

我国商业保险发展也非常迅速，近20年来年均保费增速高达约20%，已跻身全球第二大保险市场，保险深度和密度不断提高。但从医疗费用实际分担效果来看，商业保险的补偿作用仍较为有限，在补充医疗保险方面还存在较大的提升空间。

从数据来看，2019年全国卫生总费用为65195.9亿元，其中个人卫生支出18489.5亿元。2019年全国商业健康保险赔付支出为2351亿元，占卫生总费用的3.6%，占个人卫生支出的12.7%。扣除商业健康保险中的储蓄因素，粗略估计对疾病或医疗的赔付支出约为1000亿元，仅占卫生总费用的1.5%，仅占个人卫生支出的5.4%，远远无法满足人民群众多层次的健康保险需求。

因此，保险机构在健康险市场存在有巨大的发展机会和空间。

众惠相互保险作为首家全国性的相互保险组织，在批筹时按照监管部门定位就是“补短板、填空白”，在几年的探索中，我们发现市场上仍有很多未被覆盖到的群体，数量多、规模大，且保障少、负担重。

以灵活就业群体为例，伴随着互联网经济的快速发展，以快递员、外卖小哥、滴滴司机等为代表的新经济从业者人群不断扩大，已近2亿人，但保障明显不足。除少数采用直营模式的平台企业，为一线员工缴纳社保之外，其他采用加盟模式的企业在为一线员工缴纳社保明显低于前者。由于劳动关系无法确认，需要个人缴纳，对于低收入灵活就业劳动者来说缴费负担较重，而且投保意识也相对比较低，商业保险覆盖率低。

慢性病群体规模庞大，保障缺失严重。我国慢性肾脏病的发病率高达10.8%，患者约1.3亿，各类肝脏疾病的患者或将达到了2亿多人，且呈现年轻化的趋势，治疗周期长，医疗负担重，绝大部分无保险覆盖。

特殊职业群体，无针对性保险保障。据相关资料显示，2020年全国有3000万卡车司机、全国卫生技术人员1066万人，其中执业医师和执业助理医师408万人，注册护士471万人等，与职业相适应专业的保险保障较为缺乏。

“老龄化”时代到来，老人保险亟待解决。据第七次全国人口普查数据显示，中国60岁及以上的银发群体人口占比18.7%，达到2.64亿人。自2000年步入老龄化社会以来的20年间，老年人口比例已增长8.4个百分点，但社会上针对老人的医疗健康保险较少，亟待完善。

目前是医保承担着所有人的疾病医疗保障责任，而市场上真正意义的商业健康保险尚未完全形成，多层次医疗保障体系需要社会多方力量积极建设。相互保险作为社保与商保中间的形态，可助力我国多层次的医疗保障体系建设，作为商保的补充有效弥补市场“空白点”。

2.补短板、填空白，相互保险的意义所在

相互保险与商业保险公司有着本质的不同，简单来说，投保人购买相互保险后，可具有两个身份：一是作为投保人和相互保险机构之间的合同关系；二是成为相互保险机构的会员，会员“共建、共治、共享”。相互保险是以会员为中心的，会员与相互保险组织权益一致，共同维护自身权益，不存在博弈关系：

①所有权不同，相互保险公司是会员制，所有参保的会员都是公司的所有者，而商业保险公司则是股份制，所有者属于极少数股东；

②参保人与公司的关系不同，相互保险公司的参保人与公司之间是会员关系，既是公司的所有者也是公司的客户，而参保人与商业保险公司的关系则是合同关系，参保人是公司纯粹的客户；

③公司的宗旨不同，相互保险公司是为谋求所有参保会员的共同利益，一切为了给会员提供更好的福利保障，不以盈利为目的，而商业保险公司则是为股东谋收益，以盈利为目的；

④管理方式不同，相互保险公司实行会员的充分参与管理，公司的决策和核心管理团队（会员代表大会）是由会员通过选举产生的，实行民主治理、集体决策、自我管理，而商业保险公司则是股东决策、并委托职业经理人具体管理，参保人无权参与任何公司决策和管理。

目前，相互保险依然是国际主流的保险组织形态之一，约占全球保险市场份额约1/4，且经济发达、信用体系健全的地区，相互保险市场占有率更高。在欧洲，健康险市场一半以上是相互制的。从国外经验看，相互保险是一种“社会性”的商业保险产品，其显著特征是参保人群具有“被保险人与所有者”双重身份，在卫生健康领域有效弥补了社保与传统商业保险之间的断层，是社保体系的有益补充。

3.以相互回归保险本源

众惠相互自开业以来始终践行相互保险试点使命，稳健探索中国特色相互保险独特价值和模式，坚持“填保险市场空白、补保障服务短板”的设立初衷，在特定人群、特定领域的保障和服务方面深耕不辍。在探索实践方面，已在“一老一小、慢病特病”领域形成了具有“众惠”特色的业务模式：

案例1：以社区为单位的风险保障——华西妇儿联盟家庭医生互助计划。

2017年11月起，成都市高新区管委会创新社会治理机制，联合四川大学华西第二医院，引入众惠相互，以“相互保险+科技”助力医疗保障深化改革，精心打造儿科医联体华西妇儿联盟，为当地儿童健康提供全周期管理和风险保障，实现了政府治理和社会调节、居民参与的良性互动，在破解儿科“看病难、看病贵、看病不放心、医疗资源供需失衡”等问题上取得了突破性进展。

截至2020年底，基层总诊疗6.08万次，按路径上转722人次，转诊率仅1.19%，基层复诊率78.32%，次均费用仅77.23元，2020年与2018年相比，基层机构总门诊量上升了39.45%。在计划覆盖区域中，基层儿科看诊人次同比增长79.8%，次均看诊费用同比下降24.20%，分级诊疗效果十分明显。

目前，该项目已全面铺开，覆盖成都市所有的社区卫生中心，并拓展到四川全省。我们也获多方肯定，国家卫健委，医保局高度评价与支持，清华大学杨燕绥教授团队发布专项课题报告，赞扬其在促进儿科社区医疗发展和分级诊疗制度建设方面的创新价值。

案例2：以特定病种为单位的风险保障——慢性肾脏病互助保险。

根据“中国慢性肾脏病流行病学调查”结果显示，我国现有慢性肾脏病患者至少在1亿例以上，属于传统商业保险无法定价且不愿承保的带病人群。

经过近3年的市场调研和准备，众惠相互推出了慢性肾脏病患者专属的保险产品，慢性肾脏病（1-3期）的患者可带病投保，以“健康管理+专病保险”的创造性组合，关注慢性肾脏病人群的全方位保障。

该产品最大的特点在于掌握肾脏病人群疾病发生、发展和变化的规律基础上，针对慢性肾脏病单病种人群，按照CKD1、2、3a、3b期不同患病情况，实现了分期、分年龄、分性别定价，在风险可控、审慎经营的前提下，开发出满足肾病患者风险保障及服务需求的保险产品。这不仅是产品创新，更是相互模式在健康产业中落地的一种全新尝试。我们从保障制度设计方面出发，在为慢病群体提供简便灵活的风险保障的同时，以专业、贴心、长期、可靠的精准健康管理指导，提高慢性肾脏病患者生活质量，体现相互保险的公益属性和人文关怀，进一步回归保险保障本源。

案例3：以特定行业为单位的风险保障——大货车司机风险保障关爱项目。

近几年，随着互联网经济的快速发展，催生出了大规模的新就业形态劳动者，比如快递员、外卖小哥、滴滴司机、货运司机等。以货车司机为例来讲，全国有3000多万名货车司机夜以继日默默奉献，他们承载着全社会79%的货运量和33%的货运周转量，撑起了我国货运物流、见证了社会变迁，为实体经济的发展和民生改善作出了不可磨灭的重要贡献。但作为劳动密集型行业，他们缺乏基础的风险保障，劳动保护和职业健康状况不容乐观。

习近平总书记在全国劳动模范和先进工作者表彰大会上的重要讲话中提出，“要适应新技术新业态新模式的迅猛发展，采取多种手段，维护好快递员、网约工、货车司机等就业群体的合法权益。”2021年，众惠相互联合全国最大的货车司机自组织——“卡友地带”推出“卡友保”保险保障项目，以公益化运行方式，保障货车司机及其家人的生命健康安全，减轻中小微物流企业经济负担，有效克服 “职业难保障、保险产品缺失”的行业瓶颈。

事实上，这几个项目都需要沉下心来、打深井，但我们希望真正的回归保险本源和初心。

念念不忘必有回响，我们坚信，众惠相互保险只要能够充分发掘相互保险的模式优势、机制优势，发现并解决未被充分满足的特定领域、特定人群的保障需求，帮助他们降低风险、控制成本、转移风险，不断地丰富保险产品与优质服务的供给，就能走出一条有中国特色的相互保险发展之路，助力应对人口老龄化国家战略的实施，健康中国的建设以及多层次保障体系的建设，不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

谢谢大家！